Atlarda Yeni Naviküler Paradigma

İşte bu acı ayak hastalığını tanımlamak, teşhis etmek ve tedavi etmek hakkında bildiklerimiz ve öğrendiklerimiz.

Eğer 20. yüzyılın başından beri veteriner metinlerine bakarsanız, belki de tanıdık bir kelime göreceksiniz: Naviküler. Veterinerler, at ayağının üçte birinde naviküler yapıların tendonu ve / veya kemiği içindeki bir “hastalık süreci” terimini tanımlamak için kullandılar. 1904 Pratik Stok Doktoru , “Genel bir şey olarak, tedavi çok tatmin edici değil, genellikle sadece hafifletici” okuyor.  

Aslında, bir atın naviküler yapıları içindeki problemleri belirlemek yeni bir şey değildir. Neyse ki, onları anlama ve tedavi yöntemimiz değişti ve gelişti.  

Veteriner hekimler, teşhis ekipmanlarının ve prosedürlerinin evrimi sayesinde, hangi yapıların yaralanmayı sürdürdüğü konusunda daha karmaşık bir anlayışa sahiptir. Ve rejeneratif tedaviden bifosfonat uygulamasına kadar uzanan güncel palyatif yaklaşımları kullanarak, etkilenen atları işte tutarken başarı elde ettiler.

Adında Neler Var?

Kaliforniya, Redding’deki Panorama Equine Tıp ve Cerrahi Merkezi’nden Wally Liberman, DVM, özellikle tırnak problemleri olmak üzere, kelliklerin teşhisi ve tedavisine odaklanmaktadır. “’Naviküler’ kavramının evrimi, dijital radyografi, ultrason ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) aracılığıyla görüntüleme kapasitemizin artması nedeniyle önemli ölçüde değişti” dedi. “Teşhis için altın standart olan MRI, aslında çoğul anatomik yerleşimleri içeren, naviküler olarak adlandırdığımız bölgede ne sıklıkta gerçekleştiğini değerlendirmemizi sağladı.”

Bugün, “naviküler hastalık” tanımlayıcısı yanıltıcı, yanlış ve en iyi şekilde atılmış durumda. Liberman “Kaudal (arkaya doğru) topuk ağrısı terimi benzer şekilde yanıltıcı” diyor. “Bu sendrom, kaudal topuk ağrısının bir parçası olabilecek dış tırnak kapsülü hastalığı değildir; toynak içindeki podotrokol aparatını oluşturan yapılar içinde merkezlenir. ”  

 

 

 

 

 

 

 

Naviküler hastalık için daha uygun isimler, podotrokrol aparatı içinde aşağıdaki yapıları içeren (sonraki sayfadaki resme bakınız), her ikisi de hastalanabilecek potansiyele sahip olan, doğru anatomik tanımları olan podotrokolit veya podotroklosis olduğunu söylüyor:  

  • Distal interfalangeal (tabut) eklem;  
  • Naviküler kemiğin dorsal (üst) yüzeyinin kıkırdak bileşeni;
  • Kıkırdakta yer alan subkondral kemik;
  • Medüller (kemik iliği) kavite / trabeküler kemik (uzuvlarda uzun kemiklerin ucunda bulunur, pelvik kemikler, kaburgalar, kafatası ve omurlar);
  • Flexor korteks / kortikal-kompakt kemik (naviküler kemiğin yoğun dış “kabuğu”);
  • Naviküler kemiğin palmar (alt) yüzeyinin fibrokartilajin özelliği;
  • Tüm çevresel ligamentous sistemi – distal sesamoid impar ligament, kollateral sesamoid ligamentleri ve kondrosesamoid ligamentleri – temel olarak, kemiği kemiğe bağlayan, bağ kemiğini yerinde tutan tüm bağlar;
  • Derin dijital fleksör tendonu; ve
  • Naviküler bursa (naviküler kemik ve DDFT arasındaki tampon sıvısı dolu kesesi).

“Sadece birini bulmak yerine, insanların tarihsel olarak naviküler hastalık veya sendrom olarak adlandırdığı şeylerle ilgili doku kitlelerinin çoğunu bulmak nadir değildir” diyor. “MRG bunu anlamamızı ve hangi dokuların dahil olduğunu teşhis etmemizi sağladı.”

Tanı: Yapılan Daha Kolay Söyleme

Veteriner hekimler için ayağın hangi bölümünün etkilendiğini tam olarak teşhis etmeleri yıllar içinde olduğundan çok daha kolay olsa da, süreç halen zorluklar ortaya koymaktadır. Tipik bir çalışma, ekstremite manipülasyonu, toynak test cihazları, fleksiyon testi , kama testi (karşıt ekstremite tutarken ve daha sonra at tırnağını kapalı tutarken atın topuğunu kama bloğuna yerleştirme) ve tanısal anesteziden oluşan kapsamlı bir klinik test içerir. .

“Palmar dijital bir sinir (PDN) bloğunun — toynağın arka üçte birine zarar veren sinirlere yerleştirilen anestezi, tabanın ve bazen de toynağın önü – uygulayıcıya söylenenlerin olumlu sonuç vermesi durumunda sorun, toynağın içinde bir yerde yatıyor, ”diyor Liberman, böyle bir bloktan sonra atın sesine atıfta bulundu. “Bazı durumlarda, önce medial veya lateral palmar dijital sinirin anestezi ile başlatılması daha uygun olur, ancak her ikisi de aynı anda değil.” Bu, veteriner hekimin ağrının kendine özgü yerini daha iyi belirlemesine yardımcı olur.

Tarihsel olarak, veteriner ayak rahatsızlık bölgesini yerelleştirdiğinde, radyografi çekerdiBir çalışma tanı ve tedavi yaklaşımı oluşturmaya başlamak. Alexia McKnight, DVM, Dipl. Pennsylvania, Chadds Ford, McKnight Insight’tan ACVR, radyoloji, MRG görüntülerini yorumlama ve dünya çapındaki veteriner hekimlere danışarak danışmanlık yapmaktadır. “Kas iskelet yapılarının iyi tanısal görüntülerini elde etmek her zaman önemlidir” diyor. “Radyografi çoğu uygulamada mevcuttur ancak ayağa gelince önemli sınırlamalar olabilir. Daha fazla uygulayıcı, çoğu zaman en kapsamlı radyografik inceleme ile bile uygun cevapların bulunmadığının farkındadır. ”Radyografiler, genellikle, sorunun tek kaynağı olan uzuvun önemli destekleyici yumuşak dokuları hakkında herhangi bir anatomik bilgi sunamaz.  

Ultrasonografi benzer zorluklar yaratır; McKnight, bununla veteriner hekimlerin kolajen matriks kalitesini değerlendirme kabiliyetlerinin sınırlı olduğunu söylüyor. “Kaliteli bir lezyona doldurulmuş skar dokusu mı yoksa kötü kolajen matrisi mi?” Diye soruyor. Bunu bilmek zor olabilir veya imkansız olabilir ve ayrıca, toynağın derinliklerindeki pek çok hassas ve ligamento yapıya ultrason ile erişilemez.

Liberman, “Bunun yerine, MRG, yumuşak dokuları ve kemiğe ek olarak sıvıyı” gören “anatomik bir görüntüleme sistemidir” diyor. “Anormal dokunun MRG ile tanımlanmasının ardından, radyografilerde daha derin bir araştırma yapılması bilgiyi açığa çıkarabilir.” McKnight, bir MRG çalışmasının radyografik veya ultrason takibini kolaylaştırabileceğini ve pratisyenin bölgeyi en iyi şekilde ortaya çıkaran belirli bir açı veya tekniği kullanmasını teşvik ettiğini ekler. endişe.  

Ayak MRG Çalışmaları

Veteriner hekimler, 20 yıl önce Washington Eyalet Üniversitesi’nde canlı bir atın ilk MRG çalışmasını yaptılar. Bu teknik hala ilerlerken, at ayak patolojisine (hastalık) çok ışık tutmuştur.

Günümüzde pek çok veteriner hekim, genel anestezi altındaki ayakta ve yatıştırılmış atların yanı sıra düşük ve yüksek alan muayenelerinde düşük alan MRG incelemeleri gerçekleştirmektedir. Farklı manyetik alanların güçlü yönleri, yüksek alan üreten üstün çözünürlükle ancak daha yüksek bir maliyetle, görüntülerin farklı çözünürlüklerini sağlar. Deneyimli bir operatör tarafından kullanıldığında, bu makineler mükemmel tanı bilgilerini açığa çıkarabilir.  

McKnight, “MRI, tarayıcının özelliklerini en iyi duruma getirebilecek yetenekli bir operatör tarafından kullanılması gereken bir araçtır” diyor. “Herhangi bir sistem üzerinde yapılan herhangi bir çalışma kötü yapılırsa, eksikse, yapay eserlerle işlenirse (yanıltıcı görüntüler) veya başka şekilde yanlış yorumlanırsa, çalışmanın ulaşmak için ortaya koyduğu uygun teşhis bilgisinden yoksun olabilir.”

Bilgi veterinerleri MRG çalışmalarından arındırabilirler, görüntü kalitesi ve yorumlamaya bağlı olarak önemli ölçüde değişir. En iyi sonuçlar için, bol miktarda MRI deneyimi olan uygulayıcıları arayın ve görüntüleri nitelikli bir radyolojik tercümana gönderin.

“Tercüman bir şey görmüyor ve yorum yapmıyorsa, orada olmadığına inanmak doğal”, diyor McKnight. Önemli lezyonlar farkedilmeyebilir veya görünmez olabilir. “Ayrıca, görüntülemede görülen klinik lamlik ve patoloji eşleşmelidir. Genellikle, belirgin bir kellik, MRI muayenesinden geçen vücut kısmının (klinisyenin kellik muayenesi tarafından izole edildiği gibi) kılçıklığın kaynağı olduğu varsayımıyla, belirgin patoloji ile ilişkilidir. Olmazsa, o zaman bazı ilgili sorunların gözden kaçırılmış veya gözden kaçırılmış olması muhtemel ”dedi.  

Benzer şekilde, veteriner hekiminizin MRG’den sonraki önerdiği tedavi başarı belirtisi göstermiyorsa, ikinci bir görüş almanız gerekebilir. Lezyonları özlemiş veya yanlış yorumlamış olabilir.  

“Podotroklor cihazının anatomik alanlarının çoğu, genel olarak değerlendirdiğim çok sayıda MRG çalışmasına dahil oluyor; Ancak, tüm atlarda bu lezyonlar yoktur ”diyor McKnight. “Birçok insan, tek bir lezyon aradıkları izlenimi altında. Çoğunlukla, altıdan sekize kadar birçok lezyon vardır. Genellikle hangisinin en önemli olduğunu bilmek zordur. En büyük klinik başarı, hangi lezyonlardan hangisinin daha önemli olabileceğini tahmin etmek yerine, tüm lezyonlar tedavi edildiğinde elde edilir. Genellikle bir ayak bileği, bir araya getirilen bir çok şeyden kaynaklanır. ”

Terapötik Keşifler

Ayakkabı almak, etkilenen atlar için ağrı çözümünde önemli bir unsurdur. Düzeltici pabuçlanma, kırılmayı, toynak-pastern açısını (toynak ve pasnenin önünün hizalanması), palmar açısını (tabut kemiğinin tabanı ile zemin tarafından oluşturulan) ve medial-lateral toynak dengesini (karşılaştırmalı) standartlaştırmaya yardımcı olur toynağın her iki tarafında topuk uzunluğunun düzgünlüğü). Ancak, en iyi ayakkabı giyme yaklaşımını belirlemek zor olabilir. “Bazı atların, DDFT’deki gerilimi azaltmak için topukluları kaldırmak için kama pedlerine ihtiyacı var; Diğer durumlarda, kama pedleri, atın ihtiyaç duyduğu şeyin topukları düşürmek için olduğu zaman yapışmadaki gerginliği sıkılaştırmakla üretken olabilir, ”diyor Liberman. “Ayakkabıların nasıl en iyi şekilde uygulandığını anlamak için, her bir vaka ayrıntılı tanı verilerine dayanarak tedavi edilmelidir.”

Terapötik ayakkabı

Birçok mal sahibi atlarını çıplak ayakla bırakmaya isteklidir. Ancak, bazı atlar için onları çıplak ayakla bırakmanın ölüm öpücüğü olabileceği ve patolojiyi gerçekten kötüleştirebileceği konusunda uyarıyor. Atın bireysel ihtiyaçlarına göre her durumu düşünün.   

Fiziksel rehabilitasyon ve hareket de önemlidir. Liberman, “Bir atı büyük bir alana çıkarmak bir tedavi şeklidir” diyor. “Birçok atın ellerinde kontrollü bir egzersiz yapması, eyer altında yürümesi veya büyük çemberlerde egzersiz yaptığı bir yükselişe sokması gerekiyor. Eğer bir at etrafta hiçbir şey yapmadan duruyorsa, ayaktaki statik kan akışı iyileşmeye izin vermez. ”

Diğer tedavi seçenekleri, intra-bursal veya intra-artiküler kortikosteroid enjeksiyonlarını içerir. Ancak Liberman, ilaç enjekte etmek için tendon ve bursaya bir iğne sokmanın daha fazla zarar verme potansiyeline sahip olduğunu belirtti. “Bu iki ucu keskin bir kılıç” diyor. “MRG naviküler bursiti ve bursa içindeki artmış sıvıyı açığa çıkarırsa, vücudumun bu sıvıyı kendi kendine çözebileceği benim deneyimim oldu.”  

Ayrıca kortikosteroidler veya polisülfatlanmış glikozaminoglikanlar gibi iltihap önleyici ilaçlar ile tabut eklem enjeksiyonlarının her zaman işe yaramadığını da belirtiyor. “İlaç, tabut ekleminden naviküler bursaya yayılır, bu nedenle adezyonlar olmadıkça naviküler bursiti tedavi etmek için faydalı olabilir.” Uzman bir veteriner hekim bursoskopi (naviküler bursaya fiberoptik bir yaklaşım kullanarak) yapışmayı kesebilir.

Liberman, gördüğü birçok naviküler vakanın DDFT’yi içerdiğini belirtti; tendonun içindeki patoloji çözülemeyen bir lamiteye neden olabilir. Bu vakaların pek çok terapötik seçeneği olmadığını açıklıyor. Tendon liflerinin yıpranmış parçaları yabancı protein olarak atıldığından, iyileşmesi muhtemel olmayan iltihaplı bir süreci tetikler, ancak at hala çalışabilir. Amaç, daha da kötüye gitmesini engellemektir.

2014 yılında FDA Amerika Birleşik Devletleri’ndeki atlarda kullanılmak üzere bifosfonatları onayladı ve veteriner hekimler şimdi podotroklor aparatı hastalıklarını tedavi etmeleri için onları reçete etti. Bisfosfonatlar osteoklastları (kemik dönüşümünden sorumlu hücreler) hücre ölümüne maruz bırakarak, kemik parçalanmasında azalmaya neden olarak kemik rezorpsiyonunu önler. Liberman, “Tildren veya Osphos gibi azotlu olmayan bifosfonatların kullanılması yararlıdır, ancak yalnızca kemik patolojisi olduğunda faydalıdır” diyor Liberman, kemik büyümesini engelledikleri için genç, büyüyen atlara uygulanmaması gerektiğini ekliyor.  

Bisfosfonatlar, MRG ile tanımlanan naviküler kemik lezyonlarının tedavisinde önemli bir rol oynayabilir. Son araştırmalarda , araştırmacılar, podotroklor cihazının tanımlanabilir kemik lezyonlarına sahip atlar için sadece düzeltici ayakkabılara göre bifosfonat muamelesini kullanarak% 16 genel bir iyileşme görmüşlerdir. Altı ayın sonunda, plasebo verilen atların% 12’sine kıyasla neredeyse% 50’si sağlamdı.

Günümüzde at tedavisi için yalnızca azotlu olmayan bifosfonatlar mevcuttur, ancak araştırmacılar azotlu formu değerlendiriyor. Azotlu bifosfonatların (Reclast veya Zometa, zoledronat veya zoledronik asit, insanlarda osteoporozu tedavi etmek için kullanılır), azotlu olmayan bifosfonatlarınkinden çok daha fazladır. Kemik rezorpsiyonunu yavaşlatır, hücrelerin normal kemiği yeniden oluşturma zamanını verir ve kemik tadilatını teşvik eder.

Takip Değerlendirme

İlk teşhisten sonraki altı haftadan iki yıla kadar her yerde, atlar MRG takip etmelidir. McKnight, “Tipik olarak, takip, ilk MRG’den üç ila 12 ay sonra ve / veya atın işe alınmasından veya işin arttırılmasından önceki zamanlarda gerçekleştirilir” diyor. İzleme MRG bulgularının çeşitli sonuçları ortaya çıkarabileceğini söylüyor:

  • Olağanüstü gelişme. “Bu özellikle trombosit bakımından zengin plazma, interlökin reseptörü antagonist proteini veya kök hücreler kullanılarak yapılan rejeneratif tedavinin ardından görülüyor” diyor McKnight.
  • MR lezyonlarında anlamlı fark yok, ancak at daha iyi durumda.
  • Artan lamesite ile ilişkili olan belirgin bozulma.
  • At elinde ses gibi gözükse de MRG patolojisi ilericidir. McKnight, “Bu, iş seviyesi arttıkça sağlamlığın devam etmeyeceği endişesine neden oluyor” diyor.